第一章合理用药的意义－家庭用药宝典

医疗实践中,发现许多医生常常注意药物本身的功效。而较为忽视服药的方法以及药物之间的相互作用。由于这些疏忽,常常给病人带来一些苦痛。由于这些疏忽,常常使医生们感到迷惑不解、为什么一个疾病诊断明明正确,用药也完全对症,却不见情病改善? 即使出现了这种疏忽,医生们也很少考虑到是服药方法上出了问题,而常常把注意力的重点放到疾病的诊断是否正确上去了。有这样一个实例,一个婴儿腹泻,伴有脓血便,经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾,医生给予磺胺等药物治疗,同时使用乳酶生和复合维生素B。从诊断和治疗用药看,并没有什么明显的错误,但由于在给药时,没有告诉病人家属,磺胺与乳酶生应间隔一定时间服用,结果因乳酶生被磺胺杀灭,而未能发挥正常的药理作用,而磺胺也因耗损在杀灭乳酶生上面,降低了它自身的药物浓度,使一个本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达４０多天之久。要不是后来发现了并加以纠正,还可能酿致更为严重的后果。这个沉痛的教训告诫我们: 即使诊断正确,用药对症,还必须高度重视用药的方法,用药的时间,给药的途径以及服药者本人的身体状况,工作环境等具体情况。

显而易见,使用药物时必须做到以下几点:

第一,明确疾病诊断,除小伤小病外,一般由医生作诊断,明确病因的症状,选择有效药物或方法进行治疗。

第二,熟悉药物作用；用药前应熟悉药物的性能。作用特点,主要用途,甩法及注意事项,不良反应等。临床上,往往同一种病可用好多种药物治疗,很多种疾病也可用同一种药物治疗,应根据病情,药物的供应条件,每种药物的使用条件,选择疗效较高、毒副反应较小的药物治疗。例如: 利血平、优降宁皆是常用的降血压药物,但利血平运用于旱期轻症高血压病,而优降宁适用于中度及严重高血压、而轻度高血压不宜用。

第三,正确选择药物；即必须对症下药,不可滥用药物。怎样选择呢,一般可根据下列几个方面考虑决定: ①疗效；为尽快治愈病人,应选用疗效最好的。如治疗伤寒、氯霉索、黄连素,四环素族都可用,但氯霉素疗效最好,故以氯莓素为首选药物、又如治疗吗啡中毒引起的呼吸衰竭、尼可利米(可拉明) 或安钠咖都有效,但因尼可刹米疗效比较好,一般选用尼克刹米。②对症选药: 如痰多而又咳嗽很厉害的人,如单用止咳约,有时咳嗽症状固然会减轻些,但却使痰液滞留在呼吸道内,严重时可阻塞呼吸道或发生其他感染病症。所以,痰多的病人不宜服用单纯止咳的药物如咳平、咳必清或可待因等,而应当首先服用法痰药,粘痰溶解药,如氯化铵、愈创木酚甘油醚,必消痰或中成药类化痰、祛痰类药物,对于服用祛痰药物后咳嗽症状仍较重的病人,可以考虑将祛痰,化痰药与止咳药同时服用。又如: 发烧是多种疾病的症状之一,如众所周知的感冒可引起发烧、体内有炎症可引起发烧、肺结核病人初期时发低烧、严重时可引起高烧,等等。病人一旦发烧时,一般总想起赶快吃退烧药,好象只要发烧就必须要吃退烧药才能把烧退下来、其实并不完全是这样。当发高烧到３９－４０℃时,如不及时退烧,往往会引起意外,如小儿引起抽风,老人容易昏迷不醒等。遇到这种情况时吃适量的退烧药还是很有必要的。如果病人虽烧但并不很高,例如在３８.５℃以下时就不一定非得吃退烧药,此时可给病人涂擦２０－３０%洒精,涂擦部位一般可选择胸部、背部和四肢等处。这个办法对小儿和老年人尤其适用。因为退烧药吃多了很容易大汗淋漓和虚脱,小儿和老年人更为容易出现这种情况,而采用洒精擦身降温法则可避免吃退烧药的弊处。凡年老体弱者或３个月以内的婴儿,均应特别慎用退烧药,尤其要避免吃退烧药过量,这些病人也不宜服西药,可服用柴胡、金银花、连翘、大青叶、石膏、板蓝根和地丁等中药汤剂进行治疗。此外也可选用感冒冲剂或小儿感冒清热冲剂等中成药,还可服用中西复方成药如速效感冒胶囊等,对于长期低烧或原因不明的发烧病人,更不宜随便吃退烧药,而应当首先及早查明发烧的原因,以免影响病情的正确诊断和治疗。再如,伤风感冒或流感等,在很多情况下是因病毒感染而引起的疾病,咽炎、喉炎以及上呼吸道感染等,大多数为病毒所引起,但很多病人却喜欢服用消炎药物如: 抗生素,磺胺类药物和某些中草药等,但这些药物对病毒性感染几乎没有疗效,事实证明,用消炎药,不但耽误病的及时治疗,还容易发生药物过敏反应,给病人带来不应有的痛昔。有些病毒感染病人常伴有浓痰、扁桃体化脓、口腔发炎或发烧打寒战等症状,当经医师诊查确定为致病细菌感染时,方可考虑吃消炎药物。目前用于治疗病毒性感染的药物中有中草药如穿心莲、板蓝板、大青叶、金银花和连翘等,疗效较好。毒性小并兼有抗菌作用。因此。伤风感冒,流感病人以及同时伴有细菌感染症状的人,采取中草药治疗往往更为适用。③从不良反应方面考虑: 一般药物既有治疗作用,同时又有不良反应,大多数药物都或多或少地有一些副作用或其它不良反应 (如过敏反应、耐药性、成瘾性等) 。有的药物疗效虽好,就因为能引起不良反应,在选药时不得不放弃,而改用疗效可能稍差,但不良反应较少的药物。如止咳时除非必要,多不用可待因 (略有成瘾性) 而采用咳必清,镇痛时除非必要,一般不用吗啡 (易成瘾) 而用度冷丁,治菌痢多不用合霉素 (毒性较严重) 而用痢特灵、黄连素,等等。非激素消炎镇痛药如消炎痛、炎痛静等,不仅无皮质激素的严重副作用,而且消炎作用,也比某些皮质激素好,因此可以适当地代替皮质激素。④剂型选择,同一种药物往往有多种剂型,剂型不同用途不同。如５０%硫酸镁口服主要用于导泻、利胆,３３%硫酸镁溶液可作十二指肠引流用,而硫酸镁注射剂则用于抗惊厥,子痫等症。又如: 哮喘病人常用氨茶碱治疗,氨茶碱是有效的血管和支气管扩张药,有注射剂、片剂、长效片、栓剂、气雾剂等几种不同剂型,其药理作用基本相同,但用法不同,当哮喘发作时,选用气雾剂,严重时需静脉给药,氨茶碱栓剂是直肠给药,避免了氨茶碱对胃肠道的刺激性,减少了副作用 (栓剂中药物不经过胃肠道,５０－７０%的药物不经肝脏) 而且吸收较快。维持药效时间较长,所以适用于胃肠有疾患的哮喘病人,以及易产生胃肠道副反应,引起肝脏毒性的哮喘病人,长效片剂可维持疗效８－１２小时,减少了服药次数,适用于哮喘病人睡前服用,避免夜间起来服药。一般来说,急症患者,为使药物迅速发挥疗效宜采用汤剂、注射剂、气雾剂、舌下含片、滴丸等剂型、对慢性病、需要长期用药的病人则宜迭片剂、丸剂、缓释胶囊、长效片等等,儿童、婴幼儿患者宜选用糖浆剂、冲剂、口服液、滴剂、栓剂、散剂、水丸、滴丸等剂型,对皮肤病患者一般常用软膏剂、糊剂、硬青剂、膜剂等。眼部疾患,滴眼剂比口服剂型疗效好,故常用滴眼剂,对腔道疾患如痔疮、屡管等可选用栓剂、条剂等剂型、又如风湿性关节炎病人,如病人非高血压、心脏病、孕妇、小儿患者,宜选用药酒,即可内服又可外用,或内外兼用效果更好,再如口腔、咽喉疾病宜选用口含片、喷散 (如桂林西瓜霜) 。细菌性痢疾,用黄连素治疗时,宜选片剂而不宜用注射剂,因为病患的部位在肠内,片剂口服后经胃到达肠道正好在患处浓度最高,能发挥最大的疗效,杀菌力强,而注射剂药物注射进入血液后,分布至全身各处,在肠部的浓度很低,达不到治疗浓度,所以疗效差。⑤从花费上考虑: 应尽可能地选用价廉易得、疗效好、副作用小.其它方面 (如适用症合适,剂型合理等) 皆优的药物。药物的优劣与它的价格无直接的关系,更不能从药价衡量药物各项性能的好坏,很多人都认为贵药一定是好药,这种看法并不正确。因为药物的好民否,主要看是否有效。安全 (副作用小) ,是否对症及方便服用,药物的贵贱不能作为评价的标准。中草药马齿苋是治疗急性肠炎或痢疾的有效药物,费用不高即能治好病,相反,用价钱贵的人参或鹿茸等不对症的药物治疗该病,岂不是即浪费钱财而又治不了病。甚至贻误疾病的及时治疗吗? ! 例如: 一个曾经患过上呼吸道感染的病人,当时服用了复方新诺明片(磺胺类药物) 等,仅用几角钱,很快治好了病。几年后当他再次患上上呼吸道感染而且病情同第一次相似比较轻,去医院看病时,医生收他住院,静脉滴注氨苄青霉素注射一下子用去一千多元钱才治愈出院。又如: 有人牙龈肿胀和出血,只要服用维生素C: 即可治好,花费少,但是,却有很多人非要花很多钱去买多种维生素服用,甚至还买来葡萄糖与多种维生素合用,结果是不仅花钱多,而且效果并不好,因多种维生素中维生素C 的含量比单用要低得多。再如,复方阿斯匹林片虽然便宜、但至今仍是较好的解热镇痛和抗风湿药、与解热抗风湿药消炎痛相比较,不仅花钱少,而且毒副作用相对来说也比较小。显而易见、贵药如果不对症,再贵也是毫无使用意义。治疗耗去的费用与疗效并没有直接关系。

第四,准确、适当地使用药物剂量,给药的途径、方法区适宜；一般来说用药剂量皆使用常用量。常用量是根据治疗作用,不良反应,体内过程和给药方法而定。介于最小有效量及最小中毒量之间,在常用量范围,既能充分发挥治疗作用,又最低限度地出现副作用。所以在用药时,不能无限制地增加剂量,超过安全范围,则将中毒。我国药典对一般药物规定了极量,这是指药物治疗剂量的最大限度,超过极量,便会中毒。儿童和老年人的剂量还要按药典规定折算 (见下述) 。用药次数和疗程是按治疗要求和药物在体内消除速度而定。原则是既要维持药物浓度在最小治疗浓度之上,又不能超过最小中毒浓度。所以一般是一天３次,消除快的一天要给４－５次；消除慢的一天给１－２次,一天１次,１周次,有些长效药物,可隔更长的时间用１次,疗程长短不同,要根据病情决定。如: 磺胺类药和有短效及中效磺胺,如磺胺噻唑,磺胺嘧啶、磺胺甲嘧啶、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、新诺明、磺胺异恶唑、磺胺苯吡唑,其半衰期依次为,４小时、１７小时,２４小时,７小时,７小时,１１小时,６－７小时,１０小时,半衰期愈短、药物排泄愈快、给药次数相应增加。这类短、中效磺胺药一般在全身性感染时使用。还有长效磺胺: 如磺胺甲氧嗪、磺胺甲氧吡嗪、长效磺胺C、D、磺胺二甲氧啶、周效磺胺,半衰期依次为: ３７小时,６５小时,３６－４８小时,３７小时,４０小时,１５０小时。半衰期愈长,药物排泄愈慢,药物在体内较长时间地发挥治疗作用,给药次数也相应减少,以免产生蓄积中毒。这类长效磺胺也用于治疗全身性感染、但还起巩固、稳定疗效、预防复发的作用。对慢性、顽固性感染如长期慢性支气管炎、咽喉炎有较好的治疗作用。给药途径及给药方法,除局敷外,一般尽量采用口服。下列情况才考虑用注射法: ①病人不能口服,如处于昏迷或呕吐状况,②药物不宜口服,如对胃刺激性太强,药物在消化道被破坏,以及药物不易从消化道吸收时；③争取时间进行抢救。注射法的好处是作用快,剂量准,缺点是使用不便,费用大,注射时有疼痛感,需由别人 (护士) 注射,而不能自用。此外尚有舌下给药法,如用硝酸甘油置于舌下治疗冠心病、心绞痛,吸收快作用强,若口含或口服,则疗效差得多,因为药物在舌下能很快吸收进入血液发挥疗效,即舌下给药,主要起全身治疗作用,舌下部位作为一种给药途径。而口含则药物吸收慢,主要起局部治疗作用 (如口腔疾病、牙周炎、咽喉等) ,同样口服给药。药物一方面吸收 (即通过胃肠道这条途径吸收) 进入血液发挥全身治疗作用,另一方面药物与胃肠道接触起到局部治疗作用,如肠道感染、胃溃疡、胃炎、十二指肠溃疡、驱肠虫、消化不良、肠炎等情况下口服给药比其它途径更为有效,而硝酸甘油口服后在胃内被胃肠中酶及消化液所破坏失效,所以只能舌下给药而不能口含,更不能口服。另外,肛内或直肠内给药,如用开塞露灌肠剂,灌入 (注入) 肛门内通大便,甘油栓剂塞入肛门内通大便等等比其它给药途径更为合理、有效。因药物直接与患部接触,所有药物都集中在患部、浓度最高,作用最强,副作用最小。对阴道滴虫病,多用阴道塞入；治气管炎、哮喘,发作时采用气雾吸入,同时口服给药,疗效往往较好,未发作时口服长效制剂预防发作。治痢疾,可在口服之外加灌肠。抗菌素及磺胺药中,除主要供局部应用者 (如新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰钠、甲磺灭脓) 外,其它抗菌药物特别是青霉素应尽量避免局部应用,以免引起过敏反应,并导致耐药菌株的产生。

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