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心源性猝死及如何正确使用心肺复苏术
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心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定,发病后6小时内死亡者为猝死,多数作者主张定为1小时,但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死之列。各种心脏病都可导致猝死,但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。

心肺复苏术是对心脏骤停病人所采取的急救措施。如抢救及时,处理得当,常可在短时间内使病人复苏,为进一步治疗创造条件。近年来,国内外学者对心肺复苏术都有了新的认识,简要介绍一下。

(1)人工循环:①心前区捶击:术者握拳,以尺侧基部由20cm高处以中等力量给患者胸骨中部以快速一击。可使完全性房室传导阻滞引起的心室停搏恢复1次心搏;可阻断折返径路而终止刚开始的室性心动过速或室颤。适应于目击下发生的心脏停搏、监护下的病人、已知有Ⅲ度房室传导阻滞患者。心前区捶击须在心脏骤停1分钟内进行,目前认为,仅可拳击1次,如无效,则再次拳击亦无效。②心脏按压:包括胸外心脏按压和胸内心脏按压。前者必须用手掌根部按压,将左手掌压在患者胸骨中三分之一与下三分之一交界处,右手掌压在左手掌背部,按压者两臂垂直,用肩部力量向下按压,使胸骨下压3~4cm,迅速放松时,掌根不离开胸骨,频率为80~100次/分,1人急救时,胸外心脏按压15次,做口对口呼吸2次,若为2人急救,人工呼吸与按压比率为1∶5。直到心跳呼吸恢复为止,有条件时应尽快实施气管插管,连接呼吸机或简易呼吸器。胸内心脏按压较胸外按压时的心排出量大2.6倍,对重要器官灌注好,有条件最好在心跳停止的4~5分钟内即用它来建立有效的人工循环。

(2)保持气道通畅:头后仰抬颈或后仰抬颏,使舌根前移,使气道保持通畅。此外,在复苏同时要注意及时清除气道内异物和呕吐物。

(3)口对口人工呼吸:救护者用拇指和食指闭合病人鼻孔,然后嘴紧贴患者的嘴,充分吸气口,吹气应连续,以利肺扩张,患者呼气期间,两嘴唇分开。人工呼吸应与胸外心脏按压协调。

(4)电除颤:采用200~250瓦秒除颤是安全有效的,如果第1次电击失败,第2次电击应迅速进行,两次电击时间间距要短,两次以上电击则应重新估价氧合是否充分,可适当增加电能除颤,并给予肾上腺素。

(5)药物治疗:①肾上腺素:是目前公认的心脏复苏首选药。主要作用为使α受体兴奋,周围血管收缩,提高主动脉舒张压,使心肌和脑血流增多,增强心肌收缩力,使心脏复跳。室颤时,能使细颤转为粗颤,有利于除颤。肾上腺素的用量为0.3~0.2mg/kg,起始量可用2mg,大剂量应用肾上腺素未发现有严重不良反应。传统的复苏“三联针”因弊多利少,现已不主张应用。②抗心律失常药物的应用,室速或室扑时可用利多卡因50~100mg静注,每10分钟1次,总量不超过300mg,继以2mg/min静滴。室性自搏性节律及缓慢性心律失常时,可用阿托品0.5~1mg静注,间隔5分钟1次,总量不超过2.0mg。既往常用氯化钙,近年已禁用,因能加重心肌细胞损伤。而应用钙拮抗剂,可防止再灌注性损伤。纳络酮系吗啡受体拮抗剂,在心跳骤停、休克等应激情况下,常有β呐啡肽释放增加,纳络酮与之拮抗,迅速逆转β内啡肽对循环、呼吸的抑制,迅速改善动脉血氧分压,有助于中枢神经功能及心肌功能的恢复。宜用大剂量:0.4mg加入40ml葡萄糖中静注,每30~40分钟重复1次。呼吸兴奋剂只有在循环复苏满意的情况下,才有临床效果,不宜盲目用药。碳酸氢钠对心脏骤停10分钟以上或原有代谢性酸中毒的患者应用有价值,根据pH值调整用药量,首剂可用1mmol/kg,若心脏骤停时间短而无酸中毒及二氧化碳潴留者,不主张应用,而重在改善通气功能。

(6)给药方法:对已做气管插管的病人,气管内给药吸收迅速,作用持续时间长,可考虑气管内给药,但注意要药物稀释后应用,以减轻其对气管粘膜的损害。静脉给药,初期复苏时多采用,在短时间内迅速建立静脉通路,多选用较大的静脉开通用药通路,以加快药物进入循环发挥作用。对于心内注射,目前国内外临床上多不主张应用,因可加重心肌损伤,并可损及胸膜及冠状动脉,出现心包积气、积血及气胸等并发症,不利于心脏复跳及重要脏器血供的恢复。

总之,心肺复苏成功的关键要及时发现病情,及时准确的应用抢救技术以及合理的临床用药。



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