高血压脑出血又称脑溢血。发病年龄多在５０—６０ 岁,但３０—４０ 岁的高血压患者也可发病。据我国６ 城市调查,脑出血的患病率为１１２／１０ 万,在整个脑血管病中脑出血的死亡率占首位,可见脑出血不仅患病率高,死亡率也高,是危害人类健康既常见又严重的疾病。

脑出血的常见病因是高血压和动脉硬化。人到老年血管常会发生硬化,持续的高血压更容易导致脑动脉硬化,血管壁出现脂肪玻璃样变,从而削弱血管壁的强度。加上脑血管壁的结构比较薄弱,血管中层肌细胞少,缺乏外弹力层,动脉外膜不发达,容易造成脑内小动脉壁发生局限性扩张,形成粟粒性微动脉瘤。当情绪激动或过度用力时引起血压骤然升高,即可造成脑内小血管破裂出血。

脑出血通常有５ 个易发部位: 最多见的是大脑半球深部的壳核出血,约占６０%。其次分别为丘脑出血、大脑皮质下白质出血、桥脑出血及小脑出血,各约占１０%。一旦发生脑出血,局部脑组织不仅遭到破坏,而且由于血肿的占位和周围脑组织水肿,导致颅内压增高,加深,双侧瞳孔散大及生命体征明显紊乱者,严重者可发生脑疝致命。如为丘脑或桥脑出血,即使出血量小,也常危及生命。

高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。发病年龄多在中年以上,既往有高血压病史,寒冷季节发病较多。常突然发病,出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍,即应考虑脑出血。为确定出血的部位和血肿大小,需进行特殊检查。以往多采用脑血管造影,近年来由于CT 扫描的应用,使脑出血的诊断更准确、安全和简便。CT 检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围,给治疗方法的选择提供了重要依据。作一次CT 检查仅需几分钟即可完成,这是高血压脑出血诊断上的重大进展。新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。

高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗。这两种治疗方法应根据病情进行适当选择。内科治疗包括卧床休息,使用降压药物控制血压,维持血压比基础血压稍高。静脉输甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压。维持营养和水电解质平衡,积极防治并发症。高血压脑出血多在出血后２０—３０ 分钟即停止,止血药物的使用并无确切疗效。内科治疗适应于以下情况,(１) 出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于３０ml 或血肿直径在３cm以下可进行内科治疗。 (２) 出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。 (３) 发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期,昏迷不宜手术治疗。 (４) 患者年龄大大,且有心、肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高,为５０—９０%。

Cushing 于１９０３ 年最早采用手术治疗高血压脑出血,由于效果极差,一度冷却下来。在过去相当长一段时期内,对脑出血多主张进行内科治疗,较少采取手术治疗。近年来,由于CT 检查的应用,对脑出血手术病例进行合理选择,术中应用显微技术清除血肿和双极电凝止血,从而使手术更加精细准确,将损伤减少至最低程度。并采取了早期手术,即发病后２４ 至４８ 小时内手术。甚至提出超早期手术,在脑出血后７ 小时内进行手术治疗。由于尽早清除血肿,降低颅内压,不仅能达到救命目的,而且有利于促进脑功能恢复,减轻残废,有人总结近５ 年文献报告的９２９ 例高血压脑出血手术治疗结果,手术死亡率为２—２８%,功能恢复率达６３—８９%。近来在脑出血的治疗中。又采用了一些新的治疗方法。如施行颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化,然后予以抽吸。此法简便易行,疗效肯定。另外还开展了cT 导向脑立体定向清除血肿及CT 定位,应用内窥镜进行血肿清除等方法。这些治疗方式不仅损伤小,且疗效亦好,病人乐于接受。随着新的诊疗方法不断涌现,高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善。(李能德)