乳腺癌手术的适应症与禁忌症－乳腺病防治专题

在腋窝触诊中即使已经发现了肿大淋巴结,也难以完全确认是否已经发生了淋巴结转移,在这些肿大淋巴结的术后病理切片中可见其2/3的病例已经发生转移。另外仅仅根据触诊还难以判定淋巴结转移的程度（淋巴结转移的多寡）。即使临床触诊没有发现淋巴结转移,术后也发现有10％～20％的转移病例。因此,有的学者提出了更具体的手术适应症。

①标准适应症：肿瘤的大小为5cm以下,位于乳房的外侧半,腋窝已触及肿大淋巴结。

②特殊适应症：肿瘤的大小已超过5cm；或者与肿瘤的大小无关,肿瘤已经与胸壁固定,出现皮肤的浸润、溃疡及橘皮样改变,以及经过术前治疗已使乳癌达到上述适应标准的病例。

（2）乳腺癌扩大根治术。乳腺癌扩大根治术是指在乳癌根治术的同时,切除胸骨旁（即乳内血管旁）的淋巴结。适应于原发癌位于乳腺的中央区或内侧区的患者,尤其临床检查腋淋巴结有转移期患者。

（3）乳腺癌改良根治术。乳腺癌改良根治术适用于乳腺癌的Ⅰ期或Ⅱ期早期患者。

（4）单纯乳房切除术。其适应症为：①原位乳癌。②微小癌或湿疹样乳腺癌灶仅限于乳头者。③年老、体弱、一般情况差,不适合于根治手术者,可以采用单纯乳房切除术,必要时行术后放射治疗。④局部晚期病灶,作为综合治疗的一部分实施单纯乳房切除术。

（5）乳房部分切除术。乳房部分切除术适用于早期的没有淋巴结转移的乳腺癌。病例的选择为,肿瘤的直径应小于4cm,与皮肤以及胸肌无粘连；腋窝可以触及孤立的肿大淋巴结,但与胸壁及腋部的血管及神经束无粘连；同时乳房必须足够大,使手术后可以获得满意的乳房外型。

乳腺癌手术禁忌症有哪些？

外科手术治疗方法是乳腺癌的主要治疗方法,对于各种不同的手术方式都有其相应的手术禁忌症,因此只有掌握每种手术术式的禁忌症,才能够避免给病人带来不必要的手术风险。

（1）乳腺癌根治术：一般认为其禁忌症分为全身性的禁忌症及局部病灶的禁忌症。

①全身性的禁忌症：a 肿瘤已经发生了远处转移的病例；b 病人的一般情况很差,已经出现恶液质者；c 重要脏器（心、肺、肝脏、肾脏等）有严重的疾病,不能够耐受手术的病人；d 年老体弱不适合手术者。

②局部病灶的禁忌症：a.有以下5种情况中的任何一项者:皮肤橘皮样水肿,已经超过乳房面积的一半以上；主癌灶周围皮肤可见结节型卫星癌灶；肿瘤直接侵犯胸壁；胸骨旁淋巴结肿大,并已经证实为转移；锁骨上淋巴结肿大,病理证实为转移；b 有以下5种情况中任何两项以上者：肿瘤破溃；皮肤橘皮样水肿,占全乳腺面积的1 / 3以上；肿瘤与胸大肌固定；腋窝淋巴结最大直经超过2 5c m或者肿大淋巴结已经融合成团；肿大淋巴结已经与皮肤或者深部组织粘连。

（2）乳腺癌扩大根治术：乳腺癌扩大根治术是在乳癌根治术的同时,切除胸骨旁（即乳内血管旁）的淋巴结。

实施乳癌根治术还是选用乳腺癌扩大根治术,目前在乳腺外科医师中仍然存在很多不同的看法,各家的报告也不一致。国外一份有关6个国家合作对1443例乳腺癌的手术治疗的报道,其中行根治术的746例,扩大根治术的197例。治疗结果表明,乳腺癌扩大根治术仅对病灶位于中央或乳腺内侧、腋窝淋巴结已经有转移的病例其5年生存率比根治术的病例提高近20 ％,对其他组的病例无明显差别。有的外科医师认为一旦发生乳内血管旁淋巴结转移则预后很差,即使有转移也不能够单纯依靠手术治愈。此外如前所述,乳癌一开始就是一种全身性的疾病,乳腺和区域淋巴结切除得再彻底也解决不了全身其他脏器转移的问题；而且扩大根治术有较明显的并发症,术后对乳腺的外形以及患侧上肢的功能都有很大的影响,所以目前已很少应用乳腺癌的扩大根治术。

（3）乳腺癌改良根治术：其全身性禁忌症基本与乳腺癌根治术的全身性禁忌症相同。乳腺癌根治术的局部病灶的禁忌证同样也适用于乳腺癌改良根治术。此外对于Ⅲ期乳癌也不适合实施改良根治手术。

（4）单纯乳房切除术及乳房部分切除术：这两种手术术式是在乳腺癌改良根治术的基础上进一步缩小的乳房手术。由于手术的缩小,减少了切除范围,也减少了手术对病人的损伤,从而也就相对提高了病人对手术的耐受性,因此,其全身性禁忌症可以较乳腺癌根治术的全身性禁忌症适当放宽些,而局部病灶的禁忌症则应要求得更严格一些。单纯乳房切除术及乳房部分切除术的手术缩小,其适应症范围也较窄,因为不适当的缩小手术有可能导致癌细胞的残留而使癌症复发,所以在适应症范围以外的病例均不应实施单纯乳房切除术及乳房部分切除术。

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