下丘脑-垂体-卵巢轴综合调控功能失常所引起的月经紊乱和异常子宫出血,称为功能失调性子宫出血(简称“功血”)。

在妇科门诊常常会见到15～16岁的女孩,月经初潮后不久,月经周期不规则,经血量多或淋漓不止,面色苍白,母亲带着焦急的心情向医生诉述病情。医生做了肛检,子宫及两侧附件未见异常,化验手指血除有贫血外也无其他血液病,那么“功血”的诊断大致可成立。另外一类患者往往是40余岁的中年妇女,过去月经基本规则,但最近突然紊乱起来,表现月经频或经期延长,也可有贫血,妇科检查未发现异常,这些患者也可能有“功血症”。特别要强调的可能是“无排卵型的功血症”。当这些病人出血不止应怎么处理呢?

(1)器械刮宫法

也许很多人都听说“刮宫”止血的方法,刮宫是一种小手术,可在门诊进行,一般使用局部麻醉。在消毒情况下,医生用小刮匙伸入宫腔搔刮,用机械的方法让增殖的子宫内膜迅速脱落,从而达到止血的目的。这种方法虽有一定痛苦,但止血快、安全、效果一般可靠。更重要的是可收集刮出的子宫内膜送到病理科化验,可了解有无息肉、肿瘤等其他疾病,有明确诊断的价值。因此对于已婚,不规则出血病程较长的患者,尤其是40岁以上者,都应采用刮宫止血。但如果近期内已刮过宫,病理化验未见器质性疾病者,也不必多次反复刮宫。刮宫后一般出血立即减少,约一周内完全停止。一般需休息7天左右再上班。

(2)药物刮宫法

对未婚患者尽量不考虑刮宫,或改用“药物刮宫”的方法。“药物刮宫”是针对无排卵功血患者体内缺乏孕激素影响的病理生理改变,给患者肌肉注射黄体酮,每日20毫克,共3天,内膜转变为分泌相。然后停药,造成人为的血孕激素水平下降。这时内膜规则剥脱而出血,称为“撤退性出血”,这种出血与一次月经出血相仿,持续7天左右,有时量也很多,这是预料之中及不可避免的。因此用黄体酮前必须向患者说明,止血效果要在撤退出血停止后才出现,以免患者误认为治疗失败而另找他处就医或改服其他激素导致用药紊乱。

为了减少撤退性出血的量,可在肌肉注射黄体酮时,同时注射丙酸睾酮(一种雄性激素制剂) ,每日25～50毫克,共3天。如果血量仍然很多,则应让患者卧床休息,口服或肌肉注射维生素K、止血敏、维生素C、止血芳酸等一般止血药,甚者可以输葡萄糖液、输血。撤退出血时不应再用雌、孕激素制剂。

(3)雌激素止血法

如果年轻尚未结婚的功血患者因失血过多,或由于其它问题造成了严重贫血(血色素<7 0克／升),当时尚不能采用刮宫手术,又不能接受上面介绍的“药物刮宫”后引起的撤退性再失血,这时应怎样处理呢?

这样的患者应该住院治疗。上面介绍的一般止血药物及支持疗法皆应用上。医生给予肌内注射大剂量苯甲酸雌二醇(因剂量大,口服时易有恶心、呕吐反应),每日2～3次。根据流血量的变化,可再增减剂量。患者或家属应将所用的会阴垫都保留在一个塑料袋里,让医生亲自过目后再扔掉。剂量恰当时,流血应渐减少,2～3天起,医生要逐渐减少苯甲酸雌二醇的用量,约20天后,再次用黄体酮行药物刮宫止血。在用苯甲酸雌二醇的20天内,要积极地通过服铁剂加强营养,或输血,使血色素上升至80～90克／升,能经受撤退性出血时的失血。

由此可见,先使内膜生长,然后使内膜脱落,仅是权宜之计。采用这种方法止血时,患者应严格按医嘱用药。若随便停用或忘记用1～2天,中途会造成再出血而使治疗失败。

无排卵型宫血血止后,怎样巩固疗效?

无排卵型子宫出血是一种病程很长,疗效难以巩固的疾病。有的患者认为,本病的临床表现以不规则出血为主,只要血止了以后病也就好了。事实上是这么一回事吗?不是的。这是因为无排卵的病因未纠正,下个月经周期还会出现不规则出血,所以血止后仍应按医生嘱咐,测量及记录基础体温(BBT),继续用药。

如何调整月经使之规律化?对未婚少女,一般在每次月经周期第23天起再肌注黄体酮3天,使子宫内膜定期规则脱落而出血。中年患者可在用黄体酮时加用丙酸睾丸酮,每次25～ 50 毫克,使撤退出血量减少。已婚要求避孕的患者可在每次月经周期第5天起服短效避孕药22天,停药后月经会来潮。上述方法可重复使用。

已婚想生育的患者当然应服促排卵药,最常用的是氯底酚(又名克罗米酚,舒经酚)。在月经周期第5 天起,每日一片,运用5天,服药周期必须测量及记录BBT,以观察有无双相型体温曲线来判断疗效,一般说促排卵药只对本周期有效,故要反复使用。

生育后功血还可能复发,或时好时犯,还需要定期用黄体酮,使内膜规则脱落,控制周期。因此,完全治愈无排卵功血症不是一件易事,需长期随诊肯定无复发才能定论。正因为如此,患者应有长期治疗的思想准备,实际上,可将控制月经周期的方法向患者解释清楚,让她们自己懂得如何掌握用黄体酮的规律,医生再在适当时间随诊,进行指导或调整治疗方案。长期测BBT对了解排卵是否恢复,指导用药十分必要。虽然增加一些麻烦,但养成习惯后亦就自然了。